ESTUDIO JURIDICO DRA. NATALIA LASTRETTI

lunes, 20 de julio de 2015

FERTILIZACION ASISTIDA -CONDENA A EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA

Condenan a medicina prepaga a cubrir fertilización asistida pero reducen la cantidad de intentos a 3 en total, no anuales

FertilizacionPartes: S. B. G. y otro c/ OSDE y otro s/ leyes especiales
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario
Sala/Juzgado: A
Fecha: 22-dic-2014
Cita: MJ-JU-M-92040-AR | MJJ92040 | MJJ92040
Condenan a empresa de medicina prepaga a costear la fertilización asistida solicitada por los amparistas, no obstante lo cual, se modifica la cantidad de intentos en tres por única vez y no tres anuales.
Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo incoada y por lo tanto condenar a la empresa de medicina prepaga accionada a cubrir el costo del tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad requerido por los amparistas, conforme la vigencia de la Ley 26.862 , aunque corresponde limitar los intentos a tres en total, y no considerar que se trata de tres intentos por año.
2.-Una acción de amparo conlleva un proceso jurisdiccional en el cual cada una de las partes deberá probar el presupuesto de hecho de la norma o normas que invocare como fundamento de su pretensión, defensa o excepción (tercer párrafo del art. 377 del CPCCN).
3.-En el caso, el juez de la anterior instancia dio por acreditado el extremo que exceptúa los tres intentos de embarazo previos mediante prácticas de baja complejidad, haciendo mérito de la fotocopia de un certificado médico; cierto es que el proceder jurisdiccional resulta excepcional, pero es admisible en tanto la apelante en ningún momento, durante el intercambio epistolar extra judicial, negó ni el cuadro de infertilidad diagnosticado a los amparistas ni la prescripción médica de la médica tratante, de tal suerte que estando en juego el derecho a la salud reproductiva de aquéllos cabe convalidar lo resuelto por el a quo en tanto se ajusta al método de valoración de la prueba de la Sana Crítica.
4.-En cuanto a la cantidad de tratamientos de alta complejidad a que está obligada legalmente la obra social, la letra de la norma -dec. 956/13 – es clara cuando, al referirse concretamente a los tratamientos de alta complejidad los fija en el número de tres sin especificar que sea en forma anual (al contrario de lo que expresa sobre los de menor dificultad); vale decir entonces que está poniendo expresamente un límite a la cobertura de los más complejos.
5.-Es doctrina de la Corte Suprema de Justicia que no puede presumirse falta de previsión ni de consecuencia en la tarea del legislador; por otro lado, la interpretación de las normas no puede dejar de lado lo que ellas expresan con claridad en su letra, por lo que corresponde precisar lo decidido sobre la cantidad de intentos de alta complejidad limitándolo a la cantidad de tres intentos como máximo.
6.-Corresponde ampliar el número de intentos del tratamiento de fertilidad asistida, pues al no no especificar que la cantidad de tres intentos sea anual o sea en total, conforme a los valores en juego es conforme a la sana crítica interpretar que la cantidad de intentos debe computarse anualmente (del voto del Dr. Barbará, en disidencia parcial).
Fallo:
Rosario, 22 de diciembre de 2014.-
Visto, en acuerdo de la Sala “A” el expediente nro. FRO 73024180/2012/CA1, caratulado: “S. B. G. y otro c/ OSDE y otro s/ leyes especiales” (del Juzgado Federal N° 1 de la ciudad de San Nicolás), del que resulta:
El Dr. Fernando Lorenzo Barbará dijo:
1. -Vienen los autos a conocimiento del Tribunal en virtud de los recursos de apelación interpuestos y fundados por la representación de la codemandada OSDE y de los actores (fs. 200/206 y 207/209, respectivamente) contra la Resolución N° 309 de fecha 11 de diciembre de 2013 que hizo lugar a la acción de amparo, debiendo en consecuencia la Organización de Servicios Empresarios -OSDE- y la Unión del Personal Civil de la Nación cubrir el costo del tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad requerido por los amparistas, conforme la vigencia de la ley 26.862 y su decreto reglamentario, con costas en el orden causado (fs. 185/193).
Concedidos ambos recursos (fs. 210), fueron contestados los agravios (fs. 214/216 y 221/222) y a fs. 217/218 la actora solicitó fuera declarado desierto el recurso de su contraria. A fs. 233 y vta. fueron elevados los autos, disponiéndose la intervención de la Sala “A” y ordenándose el pase de las actuaciones al Acuerdo, por lo que quedaron a estudio (fs. 235).
2. – Agravia a la representación de OSDE que el a quo haya tenido por acreditada la necesidad de utilizar técnicas de mayor complejidad a partir de un certificado médico acompañado al expediente por la actora – simple instrumento privado- sin respetar las normas adjetivas y sin el debido contralor de su parte, lo que significa una verdadera indefensión que avasalla expresas garantías constitucionales, como defensa en juicio y debido proceso. Pero fundamentalmente se agravia de que se haya realizado una arbitraria interpretación de la normativa vigente, en especial -dice- respecto al límite de cobertura, establecimiento a llevarse a cabo, etc., toda vez que el art.8 del decreto reglamentario 956/13 impone la obligación de brindar hasta tres tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos, los cuales agotarán la responsabilidad de cobertura de la obra social y no sostiene – como dice el sentenciante- la renovación anual de tratamientos de alta complejidad, como sí lo hace respecto a los de baja complejidad.
Asimismo, se queja de lo resuelto acerca de quien llevaría a cabo la práctica porque su obligación es brindar las prestaciones establecidas en la normativa a través de efectores propios o contratados, condición que no cumple el establecimiento elegido por los actores. Cita jurisprudencia en apoyo de su postura.
Finalmente destaca que el fallo no es claro respecto al porcentaje del costo del tratamiento que deberá asumir su parte, debiendo cubrir solo el 50%. Hace reserva del caso federal.
3. – Por su parte la actora se agravió de la imposición de costas por su orden, sosteniendo que las demandadas con sus conductas reticentes, arbitrarias e ilegales vulneraron su derecho a la salud y a la vida, obligándolos a recurrir a la Justicia a fin de obtener el reconocimiento de su derecho y que dicha conducta se mantuvo durante todo el proceso, incluso al momento de dictarse la ley 26.862 insistiendo con la improcedencia del reclamo.
Entiende que el juzgador se apartó así del principio objetivo de la derrota, lo que no implica una suerte de penalidad para el litigante vencido sino que tiene por objeto resarcir al amparista de los gastos en que su conducta lo obligó a incurrir para obtener el reconocimiento de sus derechos. Plantea el caso federal.
Por otra parte a fojas 217/218 solicita se declare desierto el recurso de su contraria por haber sido presentado fuera del plazo legal.
Y CONSIDERANDO:
1. – Tal como ha quedado resaltado en los precedentes “resultandos”, dos son los recursos que esta sala deberá resolver:el primero de ellos fue articulado por la representación de OSDE, al otro lo interpuso la actora, como puede verse a fojas 207/209.
1.1.- Con relación al primero de los recursos que se acaban de referir, la actora, después de responder los agravios de su contraria denunció la extemporaneidad de tal articulación impugnativa (fs. 217/218), lo que impone a esta sala el análisis liminar del planteo.
En tal sentido en su argumentación señaló que el fallo N° 309 le fue notificado a OSDE el día 20 de diciembre de 2013 a la hora 12:48 y que la mencionada obra social recién recurrió el día 27 de ese mes y año a la hora 07:35, esto es dice, cuando se habría encontrado holgadamente cumplido el plazo de cuarenta y ocho (48) horas previsto al efecto por el artículo 15 de la ley 16.986.
Sin embargo, teniendo en cuenta que la CSJN declaró mediante Acordada N° 45/13 feriado judicial para los días 24, 26 y 31 de diciembre -resultando inhábiles- y que ni sábado ni domingo deben contemplarse para el cómputo, desde que también resultan ser inhábiles judiciales, la interposición del recurso de fojas 200/206 el día viernes 27 de diciembre a la hora 07:35, resultó tempestiva. Con relación al tema la doctrina especializada sostiene que “.se ha puntualizado que si bien el término para apelar debe computarse por horas, tal plazo sólo corresponde a días hábiles, por lo cual si entre el término de horas se interponen días feriados o inhábiles, se los debe omitir al contar dichos términos” (así Sagüés, Néstor P. en: “Derecho Procesal Constitucional – Acción de amparo”, N° 3, Astrea, Buenos Aires, 4a edición ampliada, 1995, página 499). De modo entonces que, corresponde rechazar el planteo de la actora y pasar a tratar la apelación de la accionada contra la sentencia N° 309 de fecha 11 de diciembre de 2013.
2.- Proseguiré ahora con los agravios de la condenada, desde que como ésta plantea la revocación total del fallo con el consecuente rechazo del amparo, si se hiciera lugar a su postura carecería de sentido el tratamiento del cuestionamiento parcial de su contraria.
En el primero de sus agravios la condenada apelante sostuvo que el a quo, pese a que declaró que resolvía conforme a la novel ley 26.862 y su decreto reglamentario, en realidad se habría apartado totalmente de las previsiones de esa normativa. Concretamente afirma que el sentenciante dio por acreditadas las causas médicas debidamente documentadas a que refiere el artículo 8 del Decreto N° 953/13 habilitando así una práctica de fertilización asistida de alta complejidad sin haberse cumplido antes los tres intentos fallidos con otras de baja complejidad que impone la norma. Y que lo hizo admitiendo como plena prueba un instrumento privado (certificado médico de fojas 4) que habría sido incorporado al pleito de modo extra procesal, violando preceptos adjetivos y garantías constitucionales.
Ahora bien, el mencionado Decreto efectivamente impone en su artículo 8 como requisito previo al acceso a las técnicas de fertilización asistida de alta complejidad, la realización de tres intentos de embarazo mediante prácticas de baja complejidad, “.salvo que causas médicas debidamente documentadas justifiquen la utilización directa de técnicas de mayor complejidad” (cuarto párrafo in fine del artículo de marras).
Pareciera ocioso, mas resulta necesario recordar que una acción de amparo conlleva un proceso jurisdiccional en el cual “Cada una de las partes deberá probar el presupuesto de hecho de la norma o normas que invocare como fundamento de su pretensión, defensa o excepción” (tercer párrafo del artículo 377 del CPCCN).
En nuestro caso, como ha quedado expuesto, el juez de la anterior instancia dio por acreditado el extremo que exceptúa los tres intentos previos mediante prácticas de baja complejidad, haciendo mérito de la fotocopia de un certificado médico que luce a fojas 4 de autos.Cierto es que el proceder jurisdiccional resulta excepcional, pero considero que es admisible en tanto la apelante en ningún momento, durante el intercambio epistolar extra judicial, negó ni el cuadro de infertilidad diagnosticado a los amparistas ni la prescripción médica de la Dra. Perfumo a que antes he hecho referencia, de tal suerte entonces que estando en juego el derecho a la salud reproductiva de aquéllos cabe convalidar lo resuelto por el a quo en tanto se ajusta al método de valoración de la prueba de la Sana Crítica que nuestro código procesal adjetivo ha adoptado (artículos 163 inciso 5 segundo párrafo y 456).
Como puede verse a fojas 112 OSDE sólo negó que “.la infertilidad alegada por los accionantes se encuentre acreditada en estos autos”, apreciación que corresponde al juzgador y no a la parte, al tiempo que su negativa genérica del primer párrafo de fojas 111vta. habilita a la instancia estimarla “.como reconocimiento de la verdad de los hechos pertinentes y lícitos a que refieran” (segundo párrafo del inciso 1 del artículo 356 del CPCCN).
A lo hasta aquí señalado cabe agregar que también se sostuvo en la demanda, sin que fuera negado especial y categóricamente, que los accionantes se sometieron durante 2012, a una práctica de fertilización asistida de baja complejidad con resultado negativo (fojas 90).
Por las razones precedentes postularé al acuerdo el rechazo del primer agravio hasta aquí tratado.
3. – En segundo término se agravió la recurrente de que el a quo no fijara un límite a la cantidad de tratamientos de reproducción médicamente asistida de alta complejidad a que hiciera lugar, afirmando, la parte, que se trataría sólo de tres (3) y que con ello quedaría agotada la responsabilidad de cobertura de la obra social. Ahora bien, el precepto en cuestión dice en la parte pertinente:”En los términos que marca la Ley N° 26.862, una persona podrá acceder a un máximo de CUATRO (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad, y hasta TRES (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad.”. La le y, en su primer artículo define su objeto en los siguientes términos: “La presente ley tiene por objeto garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida”. Expresiones con las cuales resulta difícil de compatibilizar la pretensión limitativa de la impugnante. Porque, en primer lugar el decreto reglamentario en ninguno de sus pasajes dice aquello que la apelante afirmara (que con los tres intentos se “.agotarán la responsabilidad de la cobertura de la Obra Social – fojas 201).
Por otro lado, si el Decreto N° 956/13 prevé en su cuarto párrafo que “Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de las técnicas de mayor complejidad”, que fija en un mínimo de tres (3) intentos, carecería de sentido que las de menor complejidad, descartadas por ineficaces fueran susceptibles de ser repetidas anualmente y las de mayor complejidad nunca más después de tres intentos.
En mi opinión ni el elemento gramatical ni el sistemático ni el lógico permiten acceder hacer lugar al cuestionamiento de la recurrente, tanto menos su aserto en contra de la interpretación de la norma que atribuye al juez de grado. Por cuanto como lo ha sostenido la mejor doctrina mucho antes de ahora, “.toda norma debe ser interpretada para su aplicación, o sea, en la medida en que el proceso de creación y aplicación del derecho desciende un grado en la jerarquía del orden jurídico” (Hans Kelsen en: “Teoría pura del Derecho”, Capítulo X, La interpretación. 1.Razón de ser y objeto de la interpretación).
De manera que el agravio que acabo de analizar debería igualmente resultar rechazado, que es lo que propongo al acuerdo.
4. – Con relación al agravio atinente al prestador que debería realizar la práctica admitida, francamente no encuentro que en el fallo en crisis se haya hecho lugar claramente a que fuera aquél en el cual los amparistas habrían realizado una consulta. Porque como puede leerse en los párrafos pertinentes (segundo de fojas 192 y primero vta.) el a quo se limitó allí a transcribir parte de la normativa que consideró aplicable y luego formuló una breve referencia a la consulta de los accionantes en “Halitus SA”, mas sin conclusión alguna al respecto, carencia igualmente constatable en la parte resolutiva de la sentencia. De manera que ante la falta de “.decisión expresa, positiva y precisa.” (inciso 6 del artículo 163 del CPCCN) el agravio en trato aparece cuestionando una decisión que no fue adoptada. De todos modos y a fin de evitar incertidumbres futuras al tiempo del cumplimiento de la sentencia, tengo por adecuado al caso tomar el planteo de la apelante como solicitud de resolución del punto omitido en baja sede (artículo 278 del CPCCN) y dejar declarado que la práctica deberá efectuarse, a elección de los amparistas, en alguno de los prestadores con que cuenta la prepaga mencionados por ella a fojas 176vta. in fine.
5. – En cuanto a los medicamentos es de observar que lo expresado al respecto por la recurrente no importa la crítica concreta y razonada de la parte pertinente del fallo, sino sólo una declaración de cómo piensa interpretar (naturalmente en su favor) lo resuelto por el a quo. Tan impropio proceder debería determinar fuera declarado desierto el presente agravio, en aplicación de los artículos 265 y 266 del CPCCN.Sin embargo considero inconveniente omitir resolver el punto y por ello habré de abordarlo seguidamente.
Tal como lo transcribió en su sentencia el juez de la anterior instancia, el decreto reglamentario de la ley 26.862 estableció en el quinto párrafo de su artículo 8: “Quedan incluidos en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO), los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas en el artículo 8° de la Ley N° 26.862″. Ahora bien, la recurrente anticipa que sería la intención de su parte cubrir sólo el cuarenta por ciento (40%) del rubro que nos ocupa basándose para ello en el “Formulario Terapéutico del Programa Médico Obligatorio” (Res. 310/04). De manera que pasa por alto que la ley 26.862, sancionada en 2013, es decir, nueve años después de la Resolución que menciona, además de su rango superlativamente superior, resulta ser especialísima en la materia e intitulada como de “Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida” (el subrayado es mío), con lo cual mal cabría interpretar la reglamentación del modo postulado por la apelante, el cual, por lo demás, transgrede el ancestral brocárdico conforme al cual Ubi lex non distinguit, nec nos distinguere debemus (si la ley no hace distingos es de suponer que el legislador no quiso hacerlos). Por otra parte resultaría una completa inconsecuencia que la cobertura fuera total o integral para los procedimientos, las técnicas de diagnóstico y terapias de apoyo y no lo fuera sólo respecto de los medicamentos. Porque como aprendimos en la primer materia de la carrera de Derecho “Toda interpretación que conduzca al absurdo debe rechazarse” (Goldschmidt, Werner en:”Introducción al Derecho”, Depalma, Buenos Aires, 1.967, tercera edición, página 239).
Tampoco los considerandos del tantas veces mencionado Decreto N° 956/13 dejan lugar para una interpretación como la pretendida por la impugnante, desde que además de considerar un derecho humano al acceso integral a los procedimientos y técnicas que venimos tratando, destacaron la intención del legislador de la Ley N° 26.862 “.de ampliar derechos.”.
Por las razones precedentes entonces, propongo al acuerdo dejar expresamente declarado que la cobertura de los medicamentos que demande la práctica admitida deberá ser total.
6. – En el último de sus agravios (fojas 205) la perdidosa afirmó que la sentencia no sería clara en cuanto al porcentaje que debería cubrir su parte. Sin embargo, conforme puede leerse a fojas 190 in fine y vta., el juez de grado declaró: “.no hay dudas que las demandadas deben hacerse cargo de cubrir los tratamientos que requieren los actores en partes iguales”, de manera que no puede caber hesitación en cuanto a que el porcentual de cobertura de cada condenada asciende al cincuenta por ciento (50%) del total.
7. – Yendo ahora al único agravio de la parte gananciosa referido al régimen de costas por su orden fijado por el juez de grado, considero que los argumentos de la recurrente no logran conmover los fundamentos invocados por el sentenciante. Porque es de tener en cuenta que ambas accionadas resistieron en principio la pretensión de los reclamantes basándose en previsiones normativas de la Provincia de Buenos Aires que -efectivamente- daban sustento a su postura. Y si mantuvieron esa resistencia actitud luego de dictada la ley nacional 26.862 y su decreto reglamentario, también contaron para ello con cierta habilitación normativa habida cuenta de que el caso encuadra en una excepción a la regla legal según la cual sólo cabe la exigencia de cobertura de una técnica de alta complejidad luego de tres intentos fallidos con otras de baja complejidad.
De manera que por las razones precedentes propondré al acuerdo rechazar el agravio único de la actora gananciosa.
8.- En resumen, corresponde confirmar la sentencia venida en revisión en todas sus partes, con las aclaraciones de los considerandos 4, 5 y 6 del presente.
9. – En cuanto a las costas de la presente instancia entiendo que militan las mismas razones a que he hecho referencia en el considerando 7, de manera que propongo distribuirlas también por su orden.
Es mi voto.
El Carlos F. Carrillo dijo:
Con la salvedad que seguidamente expongo y porque comparto lo sustancial de sus argumentos concuerdo con el voto del Dr. Barbará en orden a confirmar el fallo apelado. La única divergencia que mantengo con la postura del colega se relaciona con la cantidad de tratamientos de alta complejidad a que -entiendo- está obligada legalmente la obra social, porque a mi juicio la letra de la norma -dec. 956/13- es clara cuando, al referirse concretamente a los tratamientos de alta complejidad los fija en el número de tres sin especificar que sea en forma anual (al contrario de lo que expresa sobre los de menor dificultad); vale decir entonces que está poniendo expresamente un límite a la cobertura de los más complejos. Al respecto vale recordar que es ampliamente conocida la doctrina sentada desde antiguo por la Corte Suprema de Justicia en cuanto a que no puede presumirse falta de previsión ni de consecuencia en la tarea del legislador; por otro lado, la interpretación de las normas no puede dejar de lado lo que ellas expresan con claridad en su letra.- El magistrado de primera instancia hizo lugar a la demanda y obligó a la coaccionada OSDE a cubrir parcialmente el costo del Tratamiento de Fertilización Asistida de Alta Complejidad que requirieron los amparistas, precisando que debía hacerse “conforme la vigencia de la ley 26.862 y su decreto reglamentario”. Sin embargo, a fs.192 consideró que “lo que no determina la reglamentación es la cantidad de tratamientos que pueda realizar una persona hasta lograr un embarazo, criterio este que deberá ser evaluado por los profesionales médicos que asistan a la actora”.- En virtud de lo que sostuve párrafos más arriba, considero entonces que corresponde precisar lo decidido sobre ese aspecto limitándolo a la cantidad de tres intentos como máximo, con costas por su orden.
Es mi voto.
La Dra. Liliana Arribillaga dijo: Concuerdo con el voto del colega preopinante, no solamente en razón de la letra de la ley y su reglamentación, sino también en atención a que para su dictado, se tuvieron en cuenta -entre otras circunstancias- las erogaciones que a consecuencia de lo normado habrían de afrontar las obras sociales, prepagas y efectores públicos, en virtud del carácter solidario del sistema de salud.
Lo antedicho surge de la lectura de los antecedentes y debates parlamentari os previos a la aprobación de la ley 26.862 que he tenido a la vista, además de haber sido considerado en acuerdos anteriores de este tribunal (vbgr. Ac. 27/12-C del 03 de mayo de 2012).
Es mi voto.
En su mérito, SE RESUELVE:
1.- Confirmar la sentencia nro. 309 de fecha 11 de diciembre de 2013 precisando lo decidido respecto a la cantidad de tratamientos de alta complejidad a que está obligada legalmente la obra social limitándolos a la cantidad de tres intentos como máximo. 2.- Imponer las costas de ambas instancias por su orden (Art. 68 segundo párrafo CPCCN). 3.- Regular los honorarios profesionales en un 25% de lo que se fije en la primer instancia. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Ac. nro. 15/13 de la CSJN y oportunamente devuélvanse los autos al juzgado de origen.
Gl-pdc Fecha de firma: 22/12/2014
Firmado por: LILIANA M ARRIBILLAGA, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FERNANDO LORENZO BARBARÁ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: CARLOS FEDERICO CARRILLO, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: DRA. PATRICIA CALVI, Secretaria de Cámara

jueves, 9 de julio de 2015

LEY 26.862 "REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA"


JURISDICCIÓN: NACIONAL.
EMISOR: PODER LEGISLATIVO.
TIPO DE NORMA: LEY.
NUMERO DE NORMA: 26.862
FECHA DE SANCIÓN: 05/06/2013
FECHA DE PUBLICACIÓN: 26/06/2013

Artículo 1  Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. 


Artículo 2 Definición. A los efectos de la presente ley, se entiende por reproducción médicamente asistida a los procedimientos y técnicas realizados con asistencia médica para la consecución de un embarazo. Quedan comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones. 

Podrán incluirse nuevos procedimientos y técnicas desarrollados mediante avances técnico-científicos, cuando sean autorizados por la autoridad de aplicación. 


Artículo 3 Autoridad de aplicación. Será la autoridad de aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. 


Artículo 4 Registro. Créase, en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, un registro único en el que deben estar inscriptos todos aquellos establecimientos sanitarios habilitados para realizar procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida. Quedan incluidos los establecimientos médicos donde funcionen bancos receptores de gametos y/o embriones. 


Artículo 5 Requisitos. Los procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida sólo pueden realizarse en los establecimientos sanitarios habilitados que cumplan con los requisitos que determine la autoridad de aplicación. 


Artículo 6 Funciones. El Ministerio de Salud de la Nación, sin perjuicio de sus funciones como autoridad de aplicación y para llevar a cabo el objeto de la presente, deberá: 

a) Arbitrar las medidas necesarias para asegurar el derecho al acceso igualitario de todos los beneficiarios a las prácticas normadas por la presente; b) Publicar la lista de centros de referencia públicos y privados habilitados, distribuidos en todo el territorio nacional con miras a facilitar el acceso de la población a las mismas; c) Efectuar campañas de información a fin de promover los cuidados de la fertilidad en mujeres y varones. 

d) Propiciar la formación y capacitación continua de recursos humanos especializados en los procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida. 


Artículo 7 Beneficiarios. Tiene derecho a acceder a los procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida, toda persona mayor de edad que, de plena conformidad con lo previsto en la Ley Nº 26.529, de derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, haya explicitado su consentimiento informado. El consentimiento es revocable hasta antes de producirse la implantación del embrión en la mujer. 


Artículo 8 Cobertura. El sector público de salud, las obras sociales enmarcadas en las Leyes Nº 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médico-asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, incorporarán como prestaciones obligatorias y a brindar a sus afiliados o beneficiarios, la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca la autoridad de aplicación. Quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO) estos procedimientos, así como los de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo, con los criterios y modalidades de cobertura que establezca la autoridad de aplicación, la cual no podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o el estado civil de los destinatarios. 

También quedan comprendidos en la cobertura prevista en este artículo, los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos, según la mejor tecnología disponible y habilitada a tal fin por la autoridad de aplicación, para aquellas personas, incluso menores de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro. 


Artículo 9 Presupuesto. A los fines de garantizar el cumplimiento de los objetivos de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación deberá proveer anualmente la correspondiente asignación presupuestaria. 


Artículo 10 Las disposiciones de la presente ley son de orden público y de aplicación en todo el territorio de la República. Se invita a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a sancionar, para el ámbito de sus exclusivas competencias, las normas correspondientes. 


Artículo 11 La presente ley será reglamentada dentro de los noventa (90) días de su publicación. 


Artículo 12  Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional. 

Amado Boudou - Julian A. Dominguez - Gervasio Bozzano - Juan H. Estrada

miércoles, 8 de julio de 2015

RECLAMOS ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE  SALUD

RECLAMO POR FALTA DE COBERTURA PRESTACIONAL.


Para presentar un reclamo por inconvenientes en la cobertura médico asistencial ud. Puede:
Como presentar un reclamo?
  • personalmente,
  • por apoderado,
  • correspondencia a la obra social o a esta Superintendencia,
  • en caso de urgencia, por gestor oficioso, ratificada en 30 días.
Que documentacion debo presentar en todos los casos?
  • DNI.
  • CUIL o CUIT.
  • Últimos recibos de sueldo.
  • Últimos pagos de monotributo y/o servicio doméstico.
  • Últimos pagos de cuota adherente y/o superador.
  • Carnet de la obra social (en caso de corresponder).
  • Diagnóstico médico, original y copia.
  • Prescripción actualizada del médico tratante de la obra social.
  • Toda otra documentación que haga a su derecho; original y copia.


Formulario “C” o nota: La Superintendencia remitirá al beneficiario una nota como constancia del envío del reclamo a la obra social correspondiente, e informándole de sus derechos y plazos para ejercerlos
Tenga en cuenta que la superintendencia podrá solicitarle información extra, además de la listada, si la considera necesaria para la atención de su caso.

PASOS A SEGUIR PARA SOLICITAR LA COBERTURA AL 100% DE TRATAMIENTOS DE FERTILIZACION.

Generalmente, las EMP(empresas de medina Prepaga) /Obras Sociales, se niegan a otorgar la cobertura al 100% del tratamiento de fertilización medicamente asistida.
Las afiliadas deben seguir diversos pasos, para lograr conseguir el tratamiento que por ley les corresponde.
En primer lugar, y con el objeto de evitar retrasos en la aprobación del pedido, personalmente sugiero que comiencen todas las consultas, análisis, estudios y diagnostico con los profesionales con los cuales su EMP/ Obra Social tenga convenio para realizar dichos procedimientos.
El motivo es que de no ser así, al momento de solicitar la autorización correspondiente, la EMP/Obra Social les rechazará el pedido, incluso es muy posible que ni siquiera le den curso al mismo (en las oficinas comerciales)  y les contestarán que para pasar las solicitud a auditoria médica, deberán traer el certificado expedido por los médicos con los que ellos tienen convenio.

Que se debe saber:
·         Todos los pedidos que cursen a las empresas de medicina prepaga, deben realizarlos por escrito, en original y duplicado.

Por qué?: Porque ante negativa por parte de la EMP/Obra Social ustedes deberán contar con pruebas que avalen sus pedidos, reclamos.
·         Todos los pedidos y documentación presentada, deben quedarse con una copia, la cual debe estar sellada (sello de recepción) por LA EMP/Obra Social EN CADA UNA DE LAS HOJAS QUE PRESENTAN!
·         Es importante que siempre se guarde copia de todos los estudios, documentación presentada y absolutamente de todo !!!!!

Documentación necesaria (ya sea para presentar en la oficina comercial o posteriormente ante pedido de la EMP/Obra Social):
A.      Certificado médico, el cual debe establecer:
·         el diagnóstico del paciente.-
·         breve historia clínica. 
·         Tratamiento a seguir.
B.      Contar con todos los estudios que se ha realizado.

PASOS A SEGUIR:
1)      Concurrir a la Oficina comercial de la EMP/Obra Social y solicitar por escrito que informen los datos de los profesionales que poseen convenio con ellos. (seguramente les otorgaran los nombres de los mismos en un papel escrito a mano, para dicho caso aconsejo: o bien dejar una nota solicitando expidan la información de forma escrita –llevándose su correspondiente duplicado debidamente sellado con la fecha de recepción y sello de la EMP- o bien dejar nota en el libro de quejas y pedir que les saquen una fotocopia.
2)      Concurrir a cualquiera de los profesionales informados por la EMP/OS
3)      Presentarse nuevamente en la oficina de la EMP/OS, llevando:

  • Nota escrita solicitando cobertura Integral al tratamiento prescripto por el médico.
  • Orden de prescripción médica del tratamiento.
  •  Orden de prescripción médica de los medicamentos.
  •  Nota firmada por el médico tratante, mediante la cual informe: el diagnostico; y una breve reseña de su Historia Clínica.
                (RECUERDEN LLEVAR TODO PÒR DUPLICADO Y QUEDARSE CON SU COPIA-firmada y sellada)
4)      En caso de que la EMP/OBRA SOCIAL:
Ø  Otorgue el tratamiento al 100%, pero la medicación solo al % correspondiente a su plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de descuento únicamente)
Ø  Otorgue el tratamiento al 50% (con la excusa de que solo uno de los miembros de la pareja se encuentra asociado) y  medicación solo al % correspondiente a su plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de descuento únicamente)
Ø  Deniegue el tratamiento.
Ø  Simplemente no conteste
En todos estos casos se los deberá intimar mediante Carta Documento.
Por qué? Porque es un medio fehaciente de notificación, que les servirá a ustedes como comprobante que han solicitado determinada cobertura.
También deberán saber que la EMP / Obras sociales ES MUY PROBABLE QUE NO  CONTESTAN LAS CARTAS DOCUMENTO!!
Luego de enviada la Carta documento, si la EMP/ OS sigue con la misma postura de no otorgar cobertura al 100%, se debe:
  •   O bien iniciar una denuncia ante la Superintendencia de Salud. (explicare en otro artículo todo lo referido a esto)

  •   O bien Interponer un amparo de Salud, con medida cautelar.—En caso de ya tener la idea de iniciar un amparo ante la negativa o silencio por parte de la EMP/os se debe tener especial cuidado antes de enviar la carta documento ya que solo se tienen 15 DIAS PARA INTERPONER LA ACCION DE AMPARO ANTE LA NEGATIVA O SILENCIO POR PARTE DE LA EMP/OS (explicare en otro artículo todo lo referido a esto).--

LEY DE FERTILIZACION (26.862) Y DECRETO REGLAMENTARIO 956/2013

LEY DE FERTILIZACION  (26.862) Y DECRETO REGLAMENTARIO 956/2013

CUAL ES EL OBJETO DE LA LEY?
Que todas las personas con problemas de fertilidad tengan acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida.

TENGO QUE TENER ALGUNA COBERTURA ESPECIAL?
No, cualquiera sea la cobertura que posean contratada, pueden acceder.

QUIENES SE ENCUENTRA OBLIGADOS A OTORGAR LA COBERTURA?
Los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud enmarcados en las Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661,las Entidades de Medicina Prepaga (Ley Nº 26.682), el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (Ley Nº 19.032), la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, el Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas, las Obras Sociales Universitarias (Ley Nº 24.741), y todos aquellos agentes que brinden servicios médico asistenciales independientemente de la forma jurídica que posean.

QUE COBERTURA ME CORRESPONDE?
la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca la autoridad de aplicación.  (SIGNIFICA QUE LOS BENEFICIARIOS DEBEN GOZAR DE COBERTURA AL 100% DE TODO)
También quedan comprendidos los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos, según la mejor tecnología disponible y habilitada a tal fin por la autoridad de aplicación, para aquellas personas, incluso menores de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro.

TIENE ALGUN LIMITE DE EDAD, ORIENTACION SEXUAL?
NO. No podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o el estado civil de los destinatarios.

QUE TECNICAS SE ENCUENTRAN INCLUIDAS?
Se encuentran incluidas las técnicas de baja complejidad y las técnicas de alta complejidad.
Tecnicas de baja complejidad: Aquellas que tienen por objeto la unión entre óvulo y espermatozoide en el interior del sistema reproductor femenino, lograda a través de la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada, desencadenamiento de la ovulación e inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con semen de la pareja o donante.
Técnicas de Alta Complejidad: Aquellas donde la unión entre óvulo y espermatozoide tiene lugar por fuera del sistema reproductor femenino, incluyendo a la fecundación in vitro; la inyección intracitoplasmática de espermatozoide; la criopreservación de ovocitos y embriones; la donación de ovocitos y embriones y la vitrificación de tejidos reproductivos.

CUANTOS TRATAMIENTOS SE ENCUENTRAN CUBIERTOS?
Una persona podrá acceder:
A un máximo de Cuatro (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad;
Hasta Tres (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de Tres (3) meses entre cada uno de ellos.

COMO SE APLICAN LAS TECNICAS?
Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de las técnicas de mayor complejidad.
A efectos de realizar las técnicas de mayor complejidad deberán cumplirse como mínimo Tres (3) intentos previos con técnicas de baja complejidad, salvo que causas médicas debidamente documentadas justifiquen la utilización directa de técnicas de mayor complejidad.

ESTA INCLUIDO EN EL PMO?
Quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas en el art. 8 de la Ley Nº 26.862.

consultas@estudiolastretti.com.ar
Dra. Natalia Lastretti

sábado, 4 de julio de 2015

Fertilización asistida: a dos (2) años de la ley, todavía hay tratamientos sin cobertura




Fertilización asistida: a dos (2) años de la ley, todavía hay tratamientos sin cobertura
Si bien la ley de fertilización asistida se aprobó hace más de un DOS AÑOS, la mayoría de los pacientes en el país que no pueden acceder al tratamiento que requieren ya que sus respectivas OBRAS SOCIALES y/o EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA se niega a otorgar la cobertura que por ley les corresponde.
Los principales reclamos de los afiliados tienen que ver con la cobertura de tratamientos de alta complejidad, como la ovodonación y la criopreservación, medicamentos y estudios.

Asi, las cosas las empresas de MP y/u Obras sociales encuentran un sinfín de excusas con UNICO OBJETO DE evitar asumir los costos erogados de dicha prestación incumpliendo con las obligaciones a su cargo, las cuales se encuentran impuestas por ley.
Entre las absurdas excusas con las que los afiliados/socios se topan dia a dia, se encuentran:

  • Asumimos solo el costo de la medicación de acuerdo al porcentaje del plan por ud. contratado….(ofreciendo así un descuento de un 40%, 50% o el que le correspondieran según el plan).
  • Solo cubriremos el 50% del tratamiento, debido a que solo uno de los miembros de la pareja se encuentra afiliado/asociado con nosotros, el otro 50% debe reclamarlo a la empresa de MP de su pareja.
  • Al día de la fecha aún no hemos regulado cómo será el otorgamiento del  tipo de prestación requerida, vuelva en dos meses aproximadamente.
  • No estamos obligados a cubrir la guarda de gametos/embriones.


Así, la ley de fertilización no se cumple, 8 de cada 10 parejas tienen quejas. La ley se encuentra vigente y operativa, pero ponerla en práctica todavía es una tarea que muy pocos logran.
A casi dos años de la sanción de la ley 26.862, que garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de la Reproducción Asistida, la Asociación Civil Concebir (Grupo de apoyo para personas con trastornos en la reproducción) hizo una encuesta para medir la situación de los pacientes que deben recurrir a algún método de fertilización para poder tener un hijo.
Según los resultados del sondeo, realizado a fines de 2014 entre 344 personas con dificultades en la reproducción –con un promedio de edad de entre 35 y 39 años–, el 42% de los encuestados no logró todavía ninguna cobertura para los tratamientos y el 39% consiguió, apenas, acceso a una cobertura parcial. Además, el 24% aún no pudo realizar ningún tratamiento de reproducción. Respecto de la medicación, sólo el 24% obtuvo una cobertura total; el 29 % recibió un descuento del 40% y 32% no obtuvo descuentos.

Las parejas que necesitan donación de óvulos o semen para lograr un embarazo, son las que más trabas encuentran en la actualidad para acceder a un tratamiento de fertilización.


Dra. Natalia Lastretti
Abogada.
Especialista amparos de salud
consultas@estudiolastretti.com.ar