ESTUDIO JURIDICO DRA. NATALIA LASTRETTI

miércoles, 8 de julio de 2015

RECLAMOS ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE  SALUD

RECLAMO POR FALTA DE COBERTURA PRESTACIONAL.


Para presentar un reclamo por inconvenientes en la cobertura médico asistencial ud. Puede:
Como presentar un reclamo?
  • personalmente,
  • por apoderado,
  • correspondencia a la obra social o a esta Superintendencia,
  • en caso de urgencia, por gestor oficioso, ratificada en 30 días.
Que documentacion debo presentar en todos los casos?
  • DNI.
  • CUIL o CUIT.
  • Últimos recibos de sueldo.
  • Últimos pagos de monotributo y/o servicio doméstico.
  • Últimos pagos de cuota adherente y/o superador.
  • Carnet de la obra social (en caso de corresponder).
  • Diagnóstico médico, original y copia.
  • Prescripción actualizada del médico tratante de la obra social.
  • Toda otra documentación que haga a su derecho; original y copia.


Formulario “C” o nota: La Superintendencia remitirá al beneficiario una nota como constancia del envío del reclamo a la obra social correspondiente, e informándole de sus derechos y plazos para ejercerlos
Tenga en cuenta que la superintendencia podrá solicitarle información extra, además de la listada, si la considera necesaria para la atención de su caso.

PASOS A SEGUIR PARA SOLICITAR LA COBERTURA AL 100% DE TRATAMIENTOS DE FERTILIZACION.

Generalmente, las EMP(empresas de medina Prepaga) /Obras Sociales, se niegan a otorgar la cobertura al 100% del tratamiento de fertilización medicamente asistida.
Las afiliadas deben seguir diversos pasos, para lograr conseguir el tratamiento que por ley les corresponde.
En primer lugar, y con el objeto de evitar retrasos en la aprobación del pedido, personalmente sugiero que comiencen todas las consultas, análisis, estudios y diagnostico con los profesionales con los cuales su EMP/ Obra Social tenga convenio para realizar dichos procedimientos.
El motivo es que de no ser así, al momento de solicitar la autorización correspondiente, la EMP/Obra Social les rechazará el pedido, incluso es muy posible que ni siquiera le den curso al mismo (en las oficinas comerciales)  y les contestarán que para pasar las solicitud a auditoria médica, deberán traer el certificado expedido por los médicos con los que ellos tienen convenio.

Que se debe saber:
·         Todos los pedidos que cursen a las empresas de medicina prepaga, deben realizarlos por escrito, en original y duplicado.

Por qué?: Porque ante negativa por parte de la EMP/Obra Social ustedes deberán contar con pruebas que avalen sus pedidos, reclamos.
·         Todos los pedidos y documentación presentada, deben quedarse con una copia, la cual debe estar sellada (sello de recepción) por LA EMP/Obra Social EN CADA UNA DE LAS HOJAS QUE PRESENTAN!
·         Es importante que siempre se guarde copia de todos los estudios, documentación presentada y absolutamente de todo !!!!!

Documentación necesaria (ya sea para presentar en la oficina comercial o posteriormente ante pedido de la EMP/Obra Social):
A.      Certificado médico, el cual debe establecer:
·         el diagnóstico del paciente.-
·         breve historia clínica. 
·         Tratamiento a seguir.
B.      Contar con todos los estudios que se ha realizado.

PASOS A SEGUIR:
1)      Concurrir a la Oficina comercial de la EMP/Obra Social y solicitar por escrito que informen los datos de los profesionales que poseen convenio con ellos. (seguramente les otorgaran los nombres de los mismos en un papel escrito a mano, para dicho caso aconsejo: o bien dejar una nota solicitando expidan la información de forma escrita –llevándose su correspondiente duplicado debidamente sellado con la fecha de recepción y sello de la EMP- o bien dejar nota en el libro de quejas y pedir que les saquen una fotocopia.
2)      Concurrir a cualquiera de los profesionales informados por la EMP/OS
3)      Presentarse nuevamente en la oficina de la EMP/OS, llevando:

  • Nota escrita solicitando cobertura Integral al tratamiento prescripto por el médico.
  • Orden de prescripción médica del tratamiento.
  •  Orden de prescripción médica de los medicamentos.
  •  Nota firmada por el médico tratante, mediante la cual informe: el diagnostico; y una breve reseña de su Historia Clínica.
                (RECUERDEN LLEVAR TODO PÒR DUPLICADO Y QUEDARSE CON SU COPIA-firmada y sellada)
4)      En caso de que la EMP/OBRA SOCIAL:
Ø  Otorgue el tratamiento al 100%, pero la medicación solo al % correspondiente a su plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de descuento únicamente)
Ø  Otorgue el tratamiento al 50% (con la excusa de que solo uno de los miembros de la pareja se encuentra asociado) y  medicación solo al % correspondiente a su plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de descuento únicamente)
Ø  Deniegue el tratamiento.
Ø  Simplemente no conteste
En todos estos casos se los deberá intimar mediante Carta Documento.
Por qué? Porque es un medio fehaciente de notificación, que les servirá a ustedes como comprobante que han solicitado determinada cobertura.
También deberán saber que la EMP / Obras sociales ES MUY PROBABLE QUE NO  CONTESTAN LAS CARTAS DOCUMENTO!!
Luego de enviada la Carta documento, si la EMP/ OS sigue con la misma postura de no otorgar cobertura al 100%, se debe:
  •   O bien iniciar una denuncia ante la Superintendencia de Salud. (explicare en otro artículo todo lo referido a esto)

  •   O bien Interponer un amparo de Salud, con medida cautelar.—En caso de ya tener la idea de iniciar un amparo ante la negativa o silencio por parte de la EMP/os se debe tener especial cuidado antes de enviar la carta documento ya que solo se tienen 15 DIAS PARA INTERPONER LA ACCION DE AMPARO ANTE LA NEGATIVA O SILENCIO POR PARTE DE LA EMP/OS (explicare en otro artículo todo lo referido a esto).--

LEY DE FERTILIZACION (26.862) Y DECRETO REGLAMENTARIO 956/2013

LEY DE FERTILIZACION  (26.862) Y DECRETO REGLAMENTARIO 956/2013

CUAL ES EL OBJETO DE LA LEY?
Que todas las personas con problemas de fertilidad tengan acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida.

TENGO QUE TENER ALGUNA COBERTURA ESPECIAL?
No, cualquiera sea la cobertura que posean contratada, pueden acceder.

QUIENES SE ENCUENTRA OBLIGADOS A OTORGAR LA COBERTURA?
Los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud enmarcados en las Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661,las Entidades de Medicina Prepaga (Ley Nº 26.682), el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (Ley Nº 19.032), la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, el Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas, las Obras Sociales Universitarias (Ley Nº 24.741), y todos aquellos agentes que brinden servicios médico asistenciales independientemente de la forma jurídica que posean.

QUE COBERTURA ME CORRESPONDE?
la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca la autoridad de aplicación.  (SIGNIFICA QUE LOS BENEFICIARIOS DEBEN GOZAR DE COBERTURA AL 100% DE TODO)
También quedan comprendidos los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos, según la mejor tecnología disponible y habilitada a tal fin por la autoridad de aplicación, para aquellas personas, incluso menores de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro.

TIENE ALGUN LIMITE DE EDAD, ORIENTACION SEXUAL?
NO. No podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o el estado civil de los destinatarios.

QUE TECNICAS SE ENCUENTRAN INCLUIDAS?
Se encuentran incluidas las técnicas de baja complejidad y las técnicas de alta complejidad.
Tecnicas de baja complejidad: Aquellas que tienen por objeto la unión entre óvulo y espermatozoide en el interior del sistema reproductor femenino, lograda a través de la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada, desencadenamiento de la ovulación e inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con semen de la pareja o donante.
Técnicas de Alta Complejidad: Aquellas donde la unión entre óvulo y espermatozoide tiene lugar por fuera del sistema reproductor femenino, incluyendo a la fecundación in vitro; la inyección intracitoplasmática de espermatozoide; la criopreservación de ovocitos y embriones; la donación de ovocitos y embriones y la vitrificación de tejidos reproductivos.

CUANTOS TRATAMIENTOS SE ENCUENTRAN CUBIERTOS?
Una persona podrá acceder:
A un máximo de Cuatro (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad;
Hasta Tres (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de Tres (3) meses entre cada uno de ellos.

COMO SE APLICAN LAS TECNICAS?
Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de las técnicas de mayor complejidad.
A efectos de realizar las técnicas de mayor complejidad deberán cumplirse como mínimo Tres (3) intentos previos con técnicas de baja complejidad, salvo que causas médicas debidamente documentadas justifiquen la utilización directa de técnicas de mayor complejidad.

ESTA INCLUIDO EN EL PMO?
Quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO), los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas en el art. 8 de la Ley Nº 26.862.

consultas@estudiolastretti.com.ar
Dra. Natalia Lastretti